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Héroïne et opioïdes - Synthèse des connaissances
L’héroïne est une molécule opiacée, synthétisée à partir de la morphine, elle-même produite à partir du pavot. Les propriétés pharmacologiques de l’héroïne, substance sédative, sont comparables à celles de la morphine mais elle agit plus vite, plus intensément et plus brièvement.
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Présentation
Les opiacés (opium, morphine, codéine) constituent des dérivés naturels du pavot, alors que les opioïdes sont des composés semi-synthétiques (héroïne, buprénorphine) ou synthétiques (fentanyl), dont les propriétés analgésiques sont beaucoup plus puissantes. Le terme « opioïdes » tend désormais à désigner toutes les substances, qu’elles soient d’origine naturelle ou synthétique. Une de leurs caractéristiques majeures est leur capacité à induire une dépendance psychique et physique.
L’héroïne se présente sous forme de poudre blanche (sel acide) ou marron (sel basique) et peut être injectée en intraveineuse, sniffée ou fumée. Les propriétés pharmacologiques de l’héroïne, substance sédative, sont comparables à celles de la morphine mais elle agit plus vite, plus intensément et plus brièvement.
Production/offre
Saisies
Depuis 2018, les quantités saisies d’héroïne en France dépassent une tonne par an, ce qui constitue un niveau élevé comparé aux années précédentes. En 2022, avec 1,4 tonne, elles ont atteint un niveau sans précédent (données SNPS 2022).
L’héroïne consommée en France provient majoritairement d’Afghanistan (héroïne brune) et transite via l’Iran par la route des Balkans (Turquie, Grèce, Albanie). Néanmoins, suite à l’interdiction de la culture du pavot par les autorités afghanes en 2022, la production d’opium a diminué de 95 % en 2023 selon l’Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime (ONUDC).
Prix et pureté
En 2022, le prix de détail courant du gramme d’héroïne brune s'établit à 30 €. En 2022, la teneur moyenne de l’héroïne saisie en France, avec 20 %, était la deuxième la plus élevée mesurée depuis dix ans (données SNPS 2022). Selon les observations du dispositif de veille sur les évolutions et les phénomènes émergents dans le champ des drogues de l’OFDT (TREND) le prix courant de l’héroïne a des fluctuations importantes selon les régions, la quantité achetée et la qualité supposée.
Le dispositif Système d’identification national des toxiques et substances de l’OFDT (SINTES) surveille les tromperies et adultérations atypiques des substances. En 2022, le taux de conformité était de 94 % et aucune adultération avec un nouveau produit de synthèse (NPS) n’a été objectivé.
Marché national
La vigueur du marché de l’héroïne en France est fortement déterminée par la proximité des Pays-Bas et de la Belgique, qui sont en Europe occidentale deux grands pays de stockage et de redistribution de l’héroïne. Il est de ce fait fortement régionalisé avec une large disponibilité du produit dans le nord-nord-est de la France, nourrie par l’intensité des trafics transfrontaliers, et une moindre présence dans le sud. Les mutations les plus marquantes ces dernières années en termes d’offre d’héroïne proviennent de la région lyonnaise avec l’émergence depuis quelques années de nouveaux acteurs albanophones.
Opioïdes médicamenteux
Depuis l’introduction des traitements de substitution en France en 1995, des usages non thérapeutiques de buprénorphine haut dosage (BHD), de méthadone mais également de sulfates de morphine se sont développés.
Consommation en population adolescente
En 2022, 0,4 % des jeunes âgés de 17 ans ont expérimenté l’héroïne. Après une période de stabilité entre 2000 et 2005, le niveau d’usage de l’héroïne a augmenté jusqu’en 2008 et se trouve actuellement dans une phase de lente décrue, notamment chez les garçons (1,0 % en 2014). A l’échelle régionale, la Nouvelle-Aquitaine se distingue par un niveau d’expérimentation de l’héroïne plus élevé (0,9 %) par rapport au niveau national. D’autre part, la part des lycéens qui ont expérimenté l’héroïne atteint 0,8 % en 2022.
Consommation en population adulte
Le niveau d'expérimentation (usage au moins une fois dans la vie) de l'héroïne en population générale en France est faible, à 1,3 % en 2017 parmi les 18-64 ans (2,1 % parmi les hommes vs 0,5 % parmi les femmes) et l’usage dans l’année apparaît très rare (0,2 % des personnes interrogées). Le nombre d'expérimentateurs d'héroïne en France parmi les 11-75 ans est estimé à 500 000 personnes en 2017. En 2021, près de 130 000 personnes ont avaient utilisé dans le mois.
Au niveau européen, la consommation d’héroïne est restée stable en 2020 par rapport aux années précédentes et il est estimé qu’environ 1 million de personnes ont consommé des opioïdes. Près de 510 000 personnes ont reçu un traitement de substitution aux opioïdes en Europe en 2019.
Une diversification des consommations chez les usagers de drogues
Les opioïdes occupent une place importante dans les consommations des usagers actifs de drogues : en 2019, 73 % de ceux accueillis dans les Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) ont consommé au moins un opioïde au cours du mois. Cependant, contrairement à la situation des années 1980, ce type de substances, et notamment l’héroïne, ne constituent plus l’essentiel des produits consommés, mais s’intègrent à la palette de ceux alimentant une polyconsommation de substances. Ainsi, parmi les usagers des CAARUD, 8,5 % disent consommer de l’héroïne quotidiennement.
L’usage de méthadone, thérapeutique ou non, continue de progresser au sein de cette population, au détriment de la buprénorphine haut dosage (BHD). Ceci s’explique en partie par le fait que la prescription de cette molécule dans le cadre d’un traitement de substitution aux opioïdes (TSO) augmente. D’après l’enquête menée en CAARUD en 2019, la méthadone est désormais, devant la BHD, l’opioïde le plus consommé durant le mois précédant l’enquête (48 %). Son utilisation est quotidienne dans trois cas sur quatre (75 %). Les consommations de sulfate de morphine concernent 32 % des personnes interrogées.
Conséquences
Approche clinique : les effets de la consommation d'héroïne ou d'autres opioïdes
La consommation d'héroïne se traduit dans un délai très court par une sensation d'apaisement et de détente accompagnée d’une euphorie. Les principaux effets secondaires provoqués par son usage sont un état de somnolence, un ralentissement de la fréquence respiratoire, une constipation, avec parfois des nausées, des vomissements et des vertiges.
Avec la répétition des consommations, la tolérance au produit s'installe : le plaisir apporté par une dose s’amenuise, l'absence de consommation provoque un état de manque de plus en plus intense. Le consommateur cherche alors à augmenter la fréquence et les doses pour combler cet état de manque et retrouver les sensations ressenties lors des premières prises.
L'absorption d'une dose trop importante d'héroïne ou d’autres opioïdes (surdose) provoque une dépression respiratoire souvent mortelle. Le risque est encore accru lorsque la consommation de cette substance est associée à la prise d'alcool ou de benzodiazépines.
La consommation par voie injectable expose à des abcès et à des risques de contamination par le VIH, VHC et VHB.
Traitements de substitution aux opioïdes
En 2019, il est estimé qu’environ 177 000 personnes ont eu une délivrance de médicaments de substitution aux opioïdes (MSO) en France. La buprénorphine haut dosage (BHD) et la méthadone sont les MSO les plus vendus et représentent respectivement, 57 % et 43 % des ventes. Le taux estimé de couverture des traitements de substitution aux opioïdes (TSO) chez les usagers problématiques d’opioïdes est de 87 %.
Recours aux soins
En 2021, près de 41 000 personnes ont consulté un Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) pour un usage d’une substance illicite autre que le cannabis. Parmi ces patients, les opioïdes les plus consommés sont l’héroïne (58 %), la méthadone (9 %), la buprénorphine haut dosage (8 %), et les « autres opiacés » (12 %). La consommation d’héroïne a été initiée il y a 10 ans ou plus pour la majorité des patients de ce groupe (84 %).
Mortalité
Les opioïdes sont, seuls ou en association, fortement impliqués dans les décès par surdose dont le nombre à nettement augmenté ces dernières années (données Enquête DRAMES 2021, CEIP-A Grenoble-ANSM). En 2021, 627 décès par surdose ont été documentés par le dispositif DRAMES. La méthadone est le premier produit en cause (37 % des décès par surdose) devant l’héroïne (seul ou en association) qui est impliqué dans 28 % des décès. Les autres cas de surdoses se répartissent entre les médicaments antalgiques opioïdes (morphine, tramadol, etc), et la buprénorphine haut dosage. Au niveau Européen, les opioïdes sont associés à 76% des décès par surdose.
Perceptions/opinions
En 2018, 84 % des Français âgés de 15 à 75 ans considèrent que l’héroïne est une drogue dangereuse, et ce dès son expérimentation, juste devant la cocaïne mais bien au-dessus du cannabis, du tabac et de l’alcool. La proportion de personnes partageant cette opinion a légèrement baissé depuis 1999. À l’instar des autres produits, notamment licites, les opinions concernant l’héroïne et ses usagers se sont durcies ces dernières années. Ainsi, 84 % des Français estiment que les usagers d’héroïne sont dangereux pour leur entourage. En revanche, la perception des usagers comme « souffrant d’une maladie » a fortement augmenté, passant de 19 % en 2013 à 56 % en 2018.
Concernant la réduction des risques, encore très associée aux consommations d’héroïne, les trois-quarts des Français (75 %) sont favorables à l’information des usagers sur la façon la moins dangereuse de consommer les produits psychoactifs. Ce niveau est en recul (il atteignait 72 % en 2008). Dans le même temps, une grande majorité de Français (80 %) se montre favorable aux salles de consommation à moindre risque en France.
Cadre légal et orientations publiques récentes
L'héroïne est un produit classé stupéfiant et son usage est interdit. En acheter, en consommer, en détenir, en donner, en revendre, en produire, en transporter ou conduire après en avoir consommé sont autant d'infractions à la loi, passibles de sanctions lourdes devant les tribunaux, quelle que soit la quantité de produit incriminée.
La loi du 31 décembre 1970, qui réprime l'usage et le trafic de stupéfiants, a été fortement inspirée par la situation sanitaire des héroïnomanes : elle prévoit des alternatives sanitaires aux poursuites pénales, notamment l'injonction thérapeutique, que le juge peut ordonner à un usager reconnu dépendant plutôt que d'engager des poursuites à son encontre.
À l'instar des autres drogues illicites, le trafic d'héroïne fait l'objet d'une pénalisation sévère qui s'est durcie depuis la fin des années 1980 : les peines encourues peuvent aller jusqu'à la réclusion criminelle à perpétuité et une amende de 7,5 millions d'euros pour les formes les plus constituées de trafic organisé.
La loi de modernisation de notre système de santé a adopté le 26 janvier 2016 deux dispositions majeures dans le champ des addictions : l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque (SCMR) pour une durée maximale de six ans (actuellement deux salles existent, à Paris et à Strasbourg) et l’extension de la pratique des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) aux personnels de structures de prévention ou associatives ayant reçu une formation adaptée.
Au regard des résultats positifs de l’évaluation conduite par l’Inserm, le dispositif des salles de consommation à moindre risque a été reconduit sous l’appellation des Haltes soins addictions (HSA). La loi de financement de la sécurité sociale 2022 consacre cette dénomination.
En 2016 a été également mis en place un programme de distribution de la naloxone (antidote aux surdoses d’opioïdes) aux usagers de drogue en France : deux spécialités sont actuellement commercialisées, le kit de naloxone par voie nasale Nalscue® disponible depuis juillet 2016 et le kit de naloxone par voie intramusculaire Prenoxad® commercialisé depuis juin 2019. Ces kits sont distribués dans les structures spécialisées (CSAPA, CAARUD) et en établissements de santé. Le Prenoxad® est aussi disponible en pharmacie d’officine.